Capitulo 10 -- Aplicaciones Musculoesqueleticas

Referencia rapida personal | Medicina Regenerativa -- Consulta clinica

S1 Osteoartritis -- Algoritmo Terapeutico Regenerativo

1.1 Rodilla

PRP vs Acido Hialuronico (AH) vs Corticoides (CS): Evidencia Comparada

Parametro PRP AH CS
Alivio dolor < 3 meses ++ ++ +++ (superior a corto plazo)
Alivio dolor 6 meses +++ ++ + (decae)
Alivio dolor 12 meses +++ (superior) ++ 0/+ (efecto agotado)
WOMAC mejoria 12 m 15-20 puntos 8-12 puntos 3-7 puntos
VAS mejoria 12 m 2.5-3.5 puntos 1.5-2.0 puntos 0.5-1.5 puntos
Duracion efecto 12-18 meses 6-9 meses 2-3 meses
Efectos adversos Dolor local transitorio Dolor local Atrofia cartilago (uso repetido)
Nivel evidencia [B] Meta-analisis 2024-2025 [B] [A] OARSI

Meta-analisis clave (2025): PRP es mas efectivo que AH en WOMAC dolor y WOMAC total a 12 meses (Arthroscopy 2025). Corticoides ofrecen beneficios similares a AH pero inferiores a PRP a largo plazo (EFORT Open Rev 2024). [B]

Terapia combinada PRP + AH: Alivio del dolor y mejoria funcional superiores a PRP solo a 6 y 12 meses (J Orthop Surg Res 2024). [B]

Protocolo PRP para Rodilla OA:

Elemento Recomendacion
Tipo PRP LP-PRP (pobre en leucocitos) preferido en OA
Volumen 6-8 mL por inyeccion
Concentracion plaquetaria 3-5x basal (minimo 1x10^9/mL)
Numero inyecciones 3 inyecciones cada 2-4 semanas
Guia ecografica Recomendada (suprapatelar o inferolateral)
Activacion Sin activacion exogena (preferida)
Reposo post-inyeccion 48-72 horas sin carga intensa
Evitar AINEs 7 dias pre y 7 dias post inyeccion

NNT (Number Needed to Treat) para PRP en rodilla OA:

Outcome NNT PRP vs placebo NNT PRP vs AH
Mejoria clinica significativa WOMAC 4-6 7-9
Reduccion dolor >50% 3-5 6-8

Posicion OARSI sobre biologicos: - OARSI 2023-2024: recomendacion condicional a favor de PRP intraarticular para OA de rodilla [A] - No recomendacion formal para MSC (evidencia insuficiente) - Corticoides: maximo 3-4 inyecciones/ano por riesgo de deterioro cartilaginoso

1.2 Cadera

Parametro Detalle
Evidencia PRP Inferior a rodilla; 3-4 ECA disponibles [B]
Protocolo 2-3 inyecciones LP-PRP guiadas por ecografia/fluoroscopia
Via de acceso Anterior (bajo guia ecografica) o lateral (fluoroscopia)
Respuesta esperada Mejoria WOMAC 20-30% a 6-12 meses
Candidatos ideales Kellgren-Lawrence grado II-III
AH en cadera Eficacia modesta, 1 inyeccion (alto peso molecular) [B]
MSC en cadera Datos limitados, estudios piloto prometedores [C]

Clave clinica: La cadera responde peor que la rodilla al PRP. La inyeccion requiere guia de imagen obligatoria (articulacion profunda).

1.3 Tobillo

Parametro Detalle
Indicacion principal OA tibioastragalina post-traumatica
PRP 2-3 inyecciones LP-PRP, mejoria AOFAS a 6 meses [C]
AH Eficacia comparable a rodilla, 3-5 inyecciones [B]
Proloterapia Dextrosa 15-25% periarticular, resultados prometedores [C]
Via acceso Anteromedial bajo guia ecografica
Volumen 2-3 mL (espacio articular reducido)

1.4 Mano/Pulgar (Rizartrosis)

Parametro Detalle
Prevalencia 33% mujeres >50 anos
PRP 1-2 mL LP-PRP, 1-3 sesiones, mejoria VAS y DASH [B]
AH Bajo peso molecular, 0.5-1 mL, 1-3 sesiones [B]
Proloterapia Dextrosa 12.5-15%, 0.5-1 mL, 3-6 sesiones [C]
Corticoides Solo como puente, efecto 4-8 semanas [A]
MSC Grasa microfragmentada, datos preliminares [C]

Algoritmo OA por gravedad -- Seleccion terapeutica:

+------------------------------------------------------------------+
|            ALGORITMO OA: GRAVEDAD --> TRATAMIENTO                |
+------------------------------------------------------------------+
|                                                                  |
|  DIAGNOSTICO OA                                                  |
|  (clinica + Rx/eco)                                              |
|        |                                                         |
|        v                                                         |
|  +-----------+                                                   |
|  | KL Grado? |                                                   |
|  +-----------+                                                   |
|   |    |    |    |                                                |
|   I   II  III   IV                                               |
|   |    |    |    |                                                |
|   v    v    v    v                                                |
| CONS  PRP  PRP  CIRUGIA                                          |
| +EF   o    +    (si falla                                        |
| +SN  PROL  MSC  todo)                                            |
|   |    |    |    |                                                |
|   v    v    v    v                                                |
| +---------+---------+---------+---------+                        |
| |CONSERV. |  PRP /  |PRP+MSC  |PROTESIS |                        |
| |         | PROLOT. |         |         |                        |
| +---------+---------+---------+---------+                        |
| |Ejercicio|LP-PRP   |LP-PRP   |PTR/PUC  |                        |
| |Peso     |3 sesion.|+BMSC/   |         |                        |
| |Ortesis  |q 2-4 sem|SVF intra|         |                        |
| |Fisio    |o Dext.  |articular|         |                        |
| |Topicos  |15-25%   |         |         |                        |
| |         |3-6 ses. |         |         |                        |
| +---------+---------+---------+---------+                        |
| |Si falla |Si falla |Si falla |         |                        |
| |en 3 mes |en 6-12m |en 12m   |         |                        |
| |  --> II | --> III  | --> IV  |         |                        |
| +---------+---------+---------+---------+                        |
|                                                                  |
| CONS = Conservador | EF = Ejercicio fisico                       |
| SN = Suplementos nutricionales | PROL = Proloterapia            |
| PTR = Protesis total rodilla                                     |
| PUC = Protesis unicompartimental                                 |
+------------------------------------------------------------------+

Tabla resumen: Articulacion | Mejor terapia | Protocolo | Evidencia | Mejoria WOMAC esperada

Articulacion Mejor terapia regenerativa Protocolo Evidencia Mejoria WOMAC
Rodilla LP-PRP (1a linea); PRP+AH (2a) 3 ses. q2-4 sem [B] 15-20 pts
Cadera LP-PRP + fisioterapia 2-3 ses. guia imagen [B] 8-15 pts
Tobillo LP-PRP o AH 2-3 ses. eco-guiadas [C] 10-15 pts AOFAS
Rizartrosis PRP o AH bajo PM 1-3 ses. eco-guiadas [B] 20-30% mejoria DASH

S2 Tendinopatias

2.1 Epicondilitis Lateral (Codo de Tenista)

Comparativa terapeutica:

Terapia Corto plazo (<3m) Largo plazo (>6m) Evidencia
Corticoides Alivio rapido superior Peor que placebo a 12m [A]
PRP (LR-PRP) Modesto Superior a CS a 6-12m [B]
Proloterapia (dextrosa 15%) Moderado Bueno, sostenido [C]
ESWT Variable Comparable a PRP [B]
Espera vigilante + fisio Lento Bueno (70% resolucion 12m) [A]

Hallazgo clave: PRP ofrece mejor mejoria funcional a largo plazo (>=6 meses) y alivio del dolor frente a corticoides (meta-analisis 2024). Sin embargo, otro meta-analisis de 33 ECA reporto un efecto no significativo en reduccion de dolor a 6 meses. [B]

Protocolo PRP para epicondilitis:

Elemento Recomendacion
Tipo PRP LR-PRP (rico en leucocitos) preferido en tendon
Volumen 2-3 mL
Tecnica Peppering/fenestracion bajo guia ecografica
Puntos inyeccion Origen ECRB, areas hipoecoicas
Sesiones 1-2 inyecciones separadas 4-6 semanas
Post-procedimiento Ferula mueca 1 semana, fisio excentrica desde semana 2

Protocolo proloterapia para epicondilitis:

Elemento Recomendacion
Solucion Dextrosa 15% + lidocaina 1%
Volumen 0.5-1 mL por punto, 3-5 puntos
Sesiones 4-6 sesiones cada 2-4 semanas
Ventaja Bajo coste, buena tolerancia

2.2 Tendinopatia Rotuliana

Parametro Detalle
PRP tipo LR-PRP para fase cronica, LP-PRP si muy inflamatorio
Volumen 3-4 mL
Tecnica Fenestracion eco-guiada del polo inferior rotula
Sesiones 1-3 inyecciones q4 semanas
Evidencia PRP > placebo en VISA-P a 6-12 meses [B]
Combinacion PRP + programa excentrico (protocolo Alfredson adaptado)
Retorno actividad 8-12 semanas con rehabilitacion

2.3 Tendinopatia Aquilea

Evidencia PRP en tendon de Aquiles:

Estudio/Fuente Hallazgo Evidencia
Meta-analisis Ling 2024 Sin diferencias significativas VISA-A vs control [B]
Revision sistematica 2025 Reduccion significativa dolor, VISA-A 35-87, 85% retorno actividad, 72% satisfaccion [B]
Pain Medicine 2025 PRP eficaz como 2a linea tras fallo conservador [B]

Atencion: Evidencia mixta. No hay consenso solido. El beneficio parece mayor en pacientes con fallo de tratamiento conservador >3 meses. [B]

Protocolo:

Elemento Recomendacion
Tipo PRP LR-PRP para tendinopatia insercional; LP-PRP para porcion media
Volumen 3-4 mL
Tecnica Fenestracion eco-guiada, abordaje medial
Sesiones 2-3 sesiones q4-6 semanas
Rehabilitacion Protocolo Alfredson (excentricos) desde semana 2
Evitar Corticoides peritendinosos (riesgo rotura, Aquiles especialmente)

2.4 Manguito Rotador (Roturas Parciales)

PRP en manguito rotador -- Evidencia 2024-2025:

Contexto Hallazgo Evidencia
PRP inyectable (roturas parciales) Alivio dolor superior a CS, pero efecto se disipa a 12 meses [B]
PRP como aumento en reparacion quirurgica Reduccion re-roturas ~30%, mejoria funcion precoz (meta-analisis 21 ECA, n>1300) [B]
MSC (ADSC/BMSC) Reduccion dolor y mejoria funcional, resultados variables [C]
MSC amnioticas (precliniico) Excelente continuidad fibra colagena, mejoria biomecanica a 12 sem [C]

Seleccion de PRP segun cronologia:

+--------------------------------------------------+
|   TENDINOPATIA MANGUITO ROTADOR                  |
|   Seleccion tipo PRP segun fase                  |
+--------------------------------------------------+
|                                                  |
|  Aguda (<6 sem)          Cronica (>3 meses)      |
|       |                        |                 |
|       v                        v                 |
|  LR-PRP                   LP-PRP o MSC           |
|  (proinflamatorio         (modulacion            |
|   estimula curacion)       inflamacion cronica,  |
|       |                   reorganizacion          |
|       |                   matriz)                 |
|       v                        v                 |
|  + Fisioterapia           + Rehabilitacion       |
|  activa                   progresiva             |
|       |                        |                 |
|       +----------+------------+                  |
|                  |                               |
|                  v                               |
|          Reevaluar a 3-6 meses                   |
|          (eco de control)                        |
|                  |                               |
|           +------+------+                        |
|           |             |                        |
|       Mejoria       Sin mejoria                  |
|           |             |                        |
|           v             v                        |
|       Mantener     Considerar                    |
|       rehabilit.   cirugia                       |
|                    artroscopica                  |
+--------------------------------------------------+

Protocolo PRP manguito rotador (rotura parcial):

Elemento Recomendacion
Tipo PRP LR-PRP (agudo) / LP-PRP (cronico)
Volumen 4-6 mL
Via Posterolateral o lateral, guia ecografica obligatoria
Sesiones 2-3 sesiones q4 semanas
Rehabilitacion Pendular semana 1, isometricos semana 2, resistidos semana 6
Criterio respuesta Mejoria Constant Score >=15 puntos o dolor VAS <=3

2.5 Fascitis Plantar

Parametro Detalle
Evidencia PRP > CS a 6-12 meses en reduccion dolor [B]
Tipo PRP LR-PRP preferido
Volumen 2-3 mL
Tecnica Peppering en insercion calcaneomedia, eco-guiada
Sesiones 1-2 inyecciones q4 semanas
Proloterapia Dextrosa 15%, 1-2 mL, 3-6 sesiones, buena alternativa [C]
ESWT 3-5 sesiones, comparable a PRP, puede combinarse [B]
Combinacion optima PRP + estiramientos especificos + plantilla personalizada

Tabla resumen tendinopatias:

Tendon Terapia preferida Protocolo Evidencia Resultado esperado Retorno actividad
Epicondilo lateral LR-PRP o proloterapia 1-2 ses PRP / 4-6 ses prol [B] DASH mejoria 40-60% 8-12 sem
Rotuliano LR-PRP + excentricos 1-3 ses q4 sem [B] VISA-P mejoria 30-50% 8-12 sem
Aquileo LR-PRP (2a linea) 2-3 ses q4-6 sem [B] (mixta) VISA-A mejoria 25-45% 12-16 sem
Manguito rotador LP-PRP (cronico) 2-3 ses q4 sem [B] Constant +15 pts 12-24 sem
Fascia plantar LR-PRP o ESWT 1-2 ses PRP [B] VAS dolor <3/10 6-8 sem

S3 Lesiones Musculares

Clasificacion de lesiones musculares (British Athletics / Munich consensus):

Grado Descripcion Hallazgo imagen Tiempo recuperacion sin PRP
0 (fatiga) Dolor muscular sin lesion estructural Eco/RM normal 3-7 dias
I (menor) Rotura fibrilar parcial <5% seccion Eco: pequena area hipoecoica 10-21 dias
II (moderada) Rotura parcial 5-50% seccion Eco: desestructuracion parcial, hematoma 21-42 dias
III (completa) Rotura completa o avulsion Eco/RM: discontinuidad total 3-6 meses (cirugia)

PRP en lesiones musculares -- Evidencia 2024-2025:

Hallazgo Fuente Evidencia
PRP reduce tiempo retorno al deporte vs control (media -5.6 dias) Meta-analisis 2024 [B]
PRP reduce retorno isquiotibiales agudos (21.4 vs 30.0 dias, -8.6 dias) Revision 2025 [B]
Inyeccion unica PRP sin ventaja sobre rehabilitacion intensiva sola (isquiotibiales) ECA individual [B]
PRP reduce dolor en fase post-lesion inmediata, facilita rehabilitacion precoz Multiples estudios [B]

Clave practica: El beneficio de PRP es modesto y depende del momento de administracion (idealmente <48-72 horas post-lesion) y dosis plaquetaria adecuada. Mejor cuando se combina con rehabilitacion estructurada. [B]

Protocolo PRP para lesion muscular aguda:

Elemento Recomendacion
Momento optimo 24-72 horas post-lesion
Tipo PRP LR-PRP (fase inflamatoria aguda)
Volumen 4-8 mL segun tamano lesion
Tecnica Inyeccion eco-guiada en el centro del hematoma/rotura
Sesiones 1-2 inyecciones (segunda a 7-10 dias si grado II)
Rehabilitacion Protocolo progresivo desde dia 3-5
Criterios retorno Fuerza >=90% contralateral, sin dolor en sprint, eco normalizada

Tabla: Grado | Indicacion PRP | Tiempo recuperacion con PRP | Sin PRP

Grado Indicacion PRP Recuperacion con PRP Recuperacion sin PRP Diferencia
0 No indicado 3-7 dias 3-7 dias 0 dias
I Opcional (deportista elite) 7-14 dias 10-21 dias -3-7 dias
II Si recomendado 14-28 dias 21-42 dias -7-14 dias
III No (cirugia primero); PRP post-quirurgico como aumento Variable 3-6 meses Dato insuficiente 
+-----------------------------------------------------------+
|  ALGORITMO: LESION MUSCULAR AGUDA --> PRP?                |
+-----------------------------------------------------------+
|                                                           |
|  Lesion muscular confirmada (eco/RM)                      |
|              |                                            |
|              v                                            |
|    +-------------------+                                  |
|    | Clasificar grado  |                                  |
|    +-------------------+                                  |
|     |    |     |     |                                    |
|     0    I    II   III                                    |
|     |    |     |     |                                    |
|     v    v     v     v                                    |
|   RICE  RICE  RICE  CIRUGIA                              |
|   +     +     +PRP  +PRP                                 |
|   Fisio Fisio (24-  post-Qx                              |
|         +/-   72h)                                       |
|         PRP   2a ses                                     |
|         elite 7-10d                                      |
|     |    |     |     |                                    |
|     v    v     v     v                                    |
|   Rehab Rehab Rehab  Rehab                               |
|   prog. prog. progr. larga                               |
|   3-7d  7-14d 14-28d 3-6 m                               |
|     |    |     |     |                                    |
|     v    v     v     v                                    |
|   CRITERIOS RETORNO:                                     |
|   - Fuerza >=90% contralateral                           |
|   - Sprint sin dolor                                     |
|   - Eco normalizada                                      |
+-----------------------------------------------------------+

S4 Lesiones de Cartilago y Menisco

4.1 Lesiones Meniscales

PRP como aumento biologico en reparacion meniscal -- Evidencia 2024-2025:

Hallazgo Fuente Evidencia
PRP reduce tasa de fallo en reparacion meniscal aislada artroscopica Revision sistematica y meta-analisis 2024 [B]
33.3% cirujanos usan PRP/BMAC como aumento en reparacion meniscal (encuesta MenIN 2025) Encuesta internacional [D]
Beneficio limitado de PRP cuando se combina con reconstruccion LCA concomitante Datos registro [B]
Ningun metodo de aumento biologico ha demostrado resultados concluyentes Revision sistematica 2025 [B]

Protocolo PRP para aumento de reparacion meniscal:

Elemento Recomendacion
Aplicacion Coagulo PRP o membrana PRF en sitio de sutura
Tipo LP-PRP o L-PRF (membrana)
Momento Intraoperatorio, tras sutura meniscal
Racional Aporta factores de crecimiento (TGF-beta, PDGF, VEGF, IGF-1) a zona avascular
Indicacion ideal Roturas en zona roja-blanca o blanca-blanca

4.2 Lesiones Condrales

Tecnica Descripcion Indicacion Evidencia
Microfracturas + PRP Perforacion subcondral + PRP intraarticular Defectos <2 cm2, paciente joven [B]
Microfracturas + MSC Perforacion + BMSC o SVF Defectos 2-4 cm2 [C]
MACI Implante condrocitos autologos en matriz Defectos 2-6 cm2, paciente <50 anos [A]
MSC + scaffold MSC en matriz de colageno/acido hialuronico Defectos grandes, experimental [C]
PRP post-MACI PRP intraarticular tras implante Potencia integracion [C]

Tabla: Tipo lesion | Mejor abordaje regenerativo | Evidencia | Combinacion

Tipo lesion Mejor abordaje Evidencia Combinacion recomendada
Rotura meniscal zona roja-roja Sutura artroscopica sola [A] PRP opcional
Rotura meniscal zona roja-blanca Sutura + PRP/PRF como aumento [B] L-PRF membrana intraoperatoria
Rotura meniscal zona blanca-blanca Sutura + MSC/PRP (aun experimental) [C] BMAC + PRF
Defecto condral focal <2 cm2 Microfracturas + PRP [B] PRP intraarticular x3 post-Qx
Defecto condral 2-6 cm2 MACI [A] PRP post-implante
Defecto condral >6 cm2 o bipolar Aloinjerto osteocondral [A] MSC + PRP perioperatorio
Condropatia difusa (OA precoz) LP-PRP intraarticular [B] Ver seccion S1

S5 Patologia de Columna

5.1 Disco Intervertebral -- Inyeccion Intradiscal

Evidencia PRP intradiscal (2024-2025):

Hallazgo Fuente Evidencia
PRP intradiscal es seguro a largo plazo (5-9 anos sin eventos adversos significativos) ECA seguimiento prolongado [B]
Alivio dolor y retraso de cirugia en degeneracion discal lumbar ECA [B]
Mejoria modesta pero no regeneracion discal robusta demostrada en humanos Revision sistematica 2025 [C]
Discitis post-procedimiento como complicacion rara pero grave Casos aislados [D]

Evidencia MSC intradiscal:

Hallazgo Fuente Evidencia
13 estudios clinicos (2011-2025), 1299 pacientes, 5 ECA Revision sistematica 2025 [C]
Desconexion marcada entre exito precliniico y resultados clinicos modestos NASSJ 2025 [C]
Mejoria modesta dolor y funcion, no regeneracion demostrable del disco Multiples fuentes [C]
SVF + PRP puede potenciar efecto regenerativo Estudios piloto [C]

Precaucion critica: La inyeccion intradiscal requiere guia fluoroscopica obligatoria. Riesgo de discitis infecciosa (raro pero catastrofico). Tecnica esteril rigurosa. [D]

Protocolo PRP intradiscal:

Elemento Recomendacion
Indicacion Dolor discogenico Pfirrmann III-IV, fallo conservador >6 meses
Tipo PRP LP-PRP (minimizar reaccion inflamatoria intradiscal)
Volumen 1-2 mL (espacio discal limitado)
Guia Fluoroscopia obligatoria con discografia de confirmacion
Sesiones 1-2 inyecciones separadas 6-8 semanas
Antibiotico profilactico Cefazolina 2g IV pre-procedimiento [D]
Seguimiento RM a 6-12 meses para evaluar cambios

5.2 Dolor Facetogenico

Parametro Detalle
Terapia Proloterapia con dextrosa 15-25%
Tecnica Inyeccion pericapsular facetaria, guia fluoroscopica
Volumen 0.5-1 mL por faceta, 2-6 niveles
Sesiones 4-6 sesiones cada 2-4 semanas
Evidencia 3 ECA positivos, mejoria NRS y Oswestry [B]
Alternativa PRP periarticular facetario (datos emergentes) [C]

5.3 Articulacion Sacroiliaca

Parametro Detalle
Terapia Proloterapia dextrosa 25% peri-ligamentosa
Tecnica Ligamentos sacroiliacos posteriores + intraarticular, guia fluoroscopica
Volumen 3-5 mL total
Sesiones 3-6 sesiones cada 2-4 semanas
Evidencia ECA positivo vs CS (mejoria NRS a 15 meses) [B]
PRP Datos limitados pero prometedores [C]

5.4 PRP Epidural para Radiculopatia

Parametro Detalle
Indicacion Radiculopatia cronica refractaria a CS epidural
Tipo PRP LP-PRP
Via Epidural transforaminal, guia fluoroscopica
Volumen 2-3 mL
Evidencia Estudios piloto y series de casos [C]
Estado Experimental, no practica estandar

Tabla resumen patologia de columna:

Patologia Terapia Via Evidencia Precaucion
Disco degenerativo PRP intradiscal Intradiscal (fluoro) [B/C] Riesgo discitis
Disco degenerativo MSC intradiscal Intradiscal (fluoro) [C] Coste elevado, experimental
Facetogenico Proloterapia dextrosa Pericapsular (fluoro) [B] Dolor transitorio
Sacroiliaca Proloterapia dextrosa Periligamentosa (fluoro) [B] Dolor transitorio
Radiculopatia PRP epidural Transforaminal (fluoro) [C] Experimental, no estandar

S6 Lesiones Ligamentosas

6.1 Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Parametro Detalle
PRP como aumento quirurgico Aplicacion PRP/PRF en tuneles oseos y sitio de fijacion
Evidencia Aceleracion integracion injerto, reduccion edema oseo [B]
Resultado funcional Mejoria limitada vs cirugia sola en la mayoria de ECA [B]
MSC BMSC en tuneles mejora ligamentizacion en estudios precliniicos [C]
Recomendacion PRP como aumento opcional en reconstruccion LCA

6.2 Ligamento Colateral Medial (LCM)

Grado Tratamiento estandar Opcion regenerativa Evidencia
I (esguince) Conservador No necesario [A]
II (parcial) Ortesis + fisio Proloterapia dextrosa o PRP periligamentoso [C]
III (completo) Cirugia (considerar) PRP post-quirurgico [D]

Protocolo proloterapia LCM parcial:

Elemento Recomendacion
Solucion Dextrosa 15-25%
Volumen 1-2 mL por punto, 3-5 puntos a lo largo del LCM
Sesiones 4-6 sesiones cada 2-3 semanas
Tecnica Periligamentosa, guia ecografica
Combinacion Con fisioterapia propioceptiva

6.3 Esguince de Tobillo -- Inestabilidad Cronica

Parametro Detalle
Indicacion Inestabilidad cronica tras >=2 esguinces, fallo fisioterapia
Proloterapia Dextrosa 15-25% periligamentosa (ATFL, CFL)
Sesiones 4-6 sesiones cada 2-3 semanas
Evidencia Mejoria NRS y estabilidad funcional [B] (Hackett 2023)
PRP LR-PRP periligamentoso, 1-2 sesiones [C]
Eco Evaluar integridad ligamentosa pre-tratamiento

Tabla resumen lesiones ligamentosas:

Ligamento Grado lesion Opcion regenerativa Evidencia Protocolo
LCA Rotura completa PRP aumento Qx (opcional) [B] PRF en tuneles
LCM Parcial (grado II) Proloterapia o PRP [C] 4-6 ses prol / 1-2 PRP
ATFL/CFL tobillo Inestabilidad cronica Proloterapia (1a linea regen) [B] 4-6 ses dextrosa 15-25%
Lig. sacroiliacos Insuficiencia Proloterapia [B] Ver S5.3
LCA injerto Post-reconstruccion PRP/PRF en tuneles [B] Intraoperatorio

S7 Comparativa Global de Terapias por Indicacion

Tabla maestra: Indicacion x Terapia

Indicacion PRP PRF Prolot. MSC ESWT AH
OA rodilla +++ + ++ ++ + ++
OA cadera ++ + + + + ++
Epicondilitis +++ + +++ + ++ 0
Tendinop. aquilea ++ + + + ++ 0
Tendinop. rotuliana +++ + + + ++ 0
Manguito rotador ++ ++ + ++ + 0
Fascitis plantar +++ + ++ + +++ 0
Lesion muscular ++ + 0 + 0 0
Menisco (aumento) ++ ++ 0 + 0 0
Condral focal ++ + 0 +++ 0 +
Disco intervert. ++ 0 0 ++ 0 0
Facetogenico + 0 +++ 0 0 0
Sacroiliaca + 0 +++ 0 0 0
Inestab. tobillo + 0 +++ 0 0 0
LCM parcial + 0 ++ 0 0 0

Escala: 0 = sin indicacion/evidencia | + = evidencia limitada/emergente | ++ = evidencia moderada | +++ = buena evidencia

Coste-efectividad relativa

Terapia Coste relativo Sesiones tipicas Evidencia global
Proloterapia $ (muy bajo) 4-6 [B]
PRP $$$ 1-3 [B]
PRF (L-PRF) $$ 1-2 [C]
AH $$ 1-5 [A/B]
ESWT $$ 3-5 [B]
MSC (autologas) $$$$$ 1-2 [C]
MSC (alogenicas) $$$$ 1-2 [C]

Algoritmo terapeutico escalonado MSK

+------------------------------------------------------------------+
|          ALGORITMO TERAPEUTICO ESCALONADO MSK                    |
+------------------------------------------------------------------+
|                                                                  |
|  PASO 1: CONSERVADOR (siempre primero)                           |
|  - Ejercicio terapeutico, control peso                           |
|  - Fisioterapia, ortesis                                         |
|  - Analgesicos simples, topicos                                  |
|  - Duracion: 6-12 semanas minimo                                 |
|          |                                                       |
|          | Fallo                                                 |
|          v                                                       |
|  PASO 2: PRIMERA LINEA REGENERATIVA                              |
|  +--------------------+------------------+                       |
|  | Articular (OA)     | Tendon/Ligamento |                       |
|  |--------------------|------------------|                       |
|  | LP-PRP 3 ses       | LR-PRP 1-3 ses   |                       |
|  | o AH (si no PRP)   | o Proloterapia   |                       |
|  +--------------------+------------------+                       |
|          |                                                       |
|          | Fallo a 6-12 meses                                    |
|          v                                                       |
|  PASO 3: SEGUNDA LINEA REGENERATIVA                              |
|  +--------------------+------------------+                       |
|  | Articular          | Tendon/Ligamento |                       |
|  |--------------------|------------------|                       |
|  | PRP+AH combinado   | PRP si prolot.   |                       |
|  | o MSC (SVF/BMAC)   | LP-PRP si LR no  |                       |
|  |                    | funciono         |                       |
|  +--------------------+------------------+                       |
|          |                                                       |
|          | Fallo                                                 |
|          v                                                       |
|  PASO 4: DERIVACION QUIRURGICA                                   |
|  - Artroscopia, protesis, reparacion                             |
|  - PRP/PRF como aumento intraoperatorio                          |
+------------------------------------------------------------------+

S8 Seguridad y Contraindicaciones en MSK

8.1 Contraindicaciones

Absolutas:

Contraindicacion Motivo
Infeccion activa en sitio de inyeccion Riesgo diseminacion
Bacteriemia/sepsis Contaminacion producto biologico
Trombocitopenia severa (<50.000/uL) PRP no viable
Neoplasia activa en zona tratamiento Factores de crecimiento pueden estimular tumor
Embarazo (MSC) Seguridad no establecida

Relativas:

Contraindicacion Manejo
Anticoagulacion Ver seccion 8.4
AINEs recientes Suspender 7 dias antes
Trombocitopenia leve (50-100k) PRP posible con ajuste; verificar recuento
Diabetes mal controlada Optimizar HbA1c <8% antes de inyeccion
Tabaquismo Informar efecto negativo en curacion, no es contraindicacion absoluta
Inmunosupresion Evaluar caso a caso, respuesta puede ser suboptima

8.2 Complicaciones por Procedimiento

Complicacion Tasa Prevencion
Dolor post-inyeccion 30-50% Hielo local, paracetamol (NO AINEs)
Hinchazon articular (OA) 10-20% Reposo 48h, compresion
Infeccion articular <0.1% (artritis septica) Tecnica esteril, guia eco, prep cutanea
Hemartros <1% Evitar en anticoagulados sin ajuste
Lesion nerviosa <0.5% Guia ecografica obligatoria, anatomia precisa
Discitis (intradiscal) <1% (raro, grave) Fluoroscopia, ATB profilactico, tecnica rigurosa
Rotura tendinosa (post-CS previo) Rara Evitar CS repetidos en Aquiles
Reaccion vasovagal 2-5% Posicion supina, hidratacion
Flare inflamatorio (PRP) 5-15% Esperado, autolimitado 48-72h

8.3 Importancia de la Guia Ecografica

Articulacion/Estructura Guia recomendada Precision sin guia
Rodilla Eco (recomendada) 75-80% precision a ciegas
Cadera Eco/fluoro (obligatoria) <50% precision a ciegas
Hombro (subacromial) Eco (altamente recomendada) 65-70%
Hombro (glenohumeral) Eco (obligatoria) <60%
Tobillo Eco (recomendada) 70-85%
Tendones Eco (obligatoria) No aceptable
Columna (intradiscal) Fluoroscopia (obligatoria) No aceptable
Columna (facetas) Fluoroscopia (obligatoria) No aceptable
Sacroiliaca Eco o fluoroscopia (obligatoria) <60%

Regla practica: Si inyectas un tendon, la articulacion de la cadera, estructuras de columna, o cualquier estructura profunda, la guia de imagen es OBLIGATORIA, no opcional. [D]

8.4 Manejo de Anticoagulantes y Antiagregantes

Farmaco Accion Manejo pre-inyeccion MSK
AAS 100 mg Antiagregante No suspender para articular; suspender 5-7 dias si tendon/perinervioso
Clopidogrel Antiagregante Suspender 5-7 dias si posible (consenso con cardiologo)
Acenocumarol/Warfarina Anticoagulante oral INR <2.5 para inyeccion superficial; INR <2.0 para profunda
DOACs (rivaroxaban, apixaban) Anticoag. oral directo Omitir dosis 24-48h segun farmaco (consultar)
Heparina BPM Anticoagulante Omitir dosis 12h antes, reanudar 6-12h despues

Importante: Nunca suspender anticoagulacion sin coordinacion con el medico prescriptor. Valorar riesgo trombotico vs riesgo hemorragico. [D]

8.5 AINEs y Timing

+------------------------------------------------------------------+
|  PROTOCOLO AINEs Y PRP/PROLOTERAPIA                              |
+------------------------------------------------------------------+
|                                                                  |
|  ANTES del procedimiento:                                        |
|  - Suspender AINEs: 7 dias antes (minimo 5 dias)                |
|  - Suspender AAS (si no cardio): 5-7 dias antes                 |
|  - Paracetamol: PERMITIDO siempre                                |
|  - Tramadol: PERMITIDO                                           |
|  - Corticoides orales: suspender si posible 2-4 sem antes        |
|                                                                  |
|  DESPUES del procedimiento:                                      |
|  - NO AINEs durante 7-14 dias (interfieren con curacion)         |
|  - Analgesico permitido: PARACETAMOL 1g/6-8h                    |
|  - Hielo: 15-20 min cada 4-6h las primeras 48h                  |
|  - Si dolor severo: tramadol 50 mg/8h (maximo 3-5 dias)         |
|  - Reanudar AINEs no antes de dia 14 post-inyeccion              |
|                                                                  |
|  RACIONAL: Los AINEs inhiben COX-2, suprimiendo la              |
|  cascada inflamatoria necesaria para la curacion que             |
|  PRP y proloterapia buscan estimular.                            |
+------------------------------------------------------------------+

8.6 Checklist Pre-Procedimiento

8.7 Signos de Alarma Post-Procedimiento (Informar al Paciente)

Signo Posible complicacion Accion
Fiebre >38C + dolor articular creciente Artritis septica Urgencias inmediato
Hinchazon severa progresiva >72h Hemartros / infeccion Consulta urgente
Perdida de fuerza subita Rotura tendinosa Eco urgente
Entumecimiento/hormigueo nuevo Lesion nerviosa Consulta 24-48h
Dolor desproporcionado a la inyeccion >5 dias Infeccion / flare severo Consulta
Enrojecimiento extenso con calor local Celulitis Consulta urgente

Ultima actualizacion: 2026-03-15

Referencias clave: - Arthroscopy 2025: PRP > AH en OA rodilla, meta-analisis ECA doble ciego - EFORT Open Rev 2024: CS similar a AH, inferior a PRP a largo plazo - J Orthop Surg Res 2024: PRP+AH > PRP solo - PLOS ONE 2024: PRP eficaz y seguro vs AH - Ling et al. 2024 (AJSM): PRP en Aquiles, resultados mixtos - Pain Medicine 2025: PRP como 2a linea en tendinopatia - NASSJ 2025: MSC intradiscal, revision sistematica precliniico/clinico - Pain Physician 2024: PRP intradiscal seguridad a largo plazo - Arthroscopy Sports Med 2024: PRP reduce fallo reparacion meniscal - PMC 2024: PRP en lesion muscular, retorno al deporte -5.6 dias - Frontiers 2025: MSC manguito rotador, avances tendon-hueso - BMC MSK 2025: PRP vs CS en tendinopatias, meta-analisis